Директору МАОУ СОШ №12
Н.В. Щербаковой
от __________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с
ограниченными возможностями здоровья)

адрес: _______________________________________
телефон: ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обучение ребенка
с ограниченными возможностями здоровья
по адаптированной основной общеобразовательной программе
Я, __________________________________________________________________________
(Ф.И.О. матери (или: отца/законного представителя) ребенка с ограниченными возможностями здоровья)

_______________________, являющую(ем)ся матерью/отцом/законным представителем
___________________________, обучающегося ____ «___» класса, руководствуясь ч. 3
(Ф.И.О. ребенка)

ст. 55 Федерального закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ "Об образовании в Российской
Федерации" и на основании рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии
от "___"_______________
г. № _________, заявляю о согласии на обучение
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)

по адаптированной основной общеобразовательной программе в МАОУ СОШ №12

Приложения:
1. Свидетельство о рождении (или: документы, подтверждающие законное
представительство).
2. Рекомендации психолого-медико-педагогической комиссии от"___"_______ г.
N ________.
"___"_____________ г.
___________________
(подпись)