Зачислить с «___» _________ 202__ г.
Отказать «___» _________ 202__ г.
Причина __________________________

Директору МАОУ СОШ №12
Н.В. Щербаковой
от ____________________________________

__________________________________

Адрес регистрации: ______________________

__________________________________
______________ Н.В. Щербакова

_______________________________________
_______________________________________
Адрес проживания: ______________________
_______________________________________
_______________________________________

фамилия, имя, отчество родителей

Документ, удостоверяющий личность
заявителя: серия ________ №____________ выдан
_______________________________________

___________________ «___» ____ _____ года
Контактный телефон: ___________________
Электронная почта: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении в МАОУ СОШ №12, реализующую программу общего образования
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь) / меня _______________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребёнка

__________________________________________________________________________________
__________________________________________, дата рождения «___» __________ 20___ года,
в ______ класс _______________ учебного года.
Свидетельство о рождении (или паспорт – по достижении 14-летнего возраста)
серии ______ №____________, выданное (ый) «___» _______ 20 ____ года ________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес регистрации: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сведения о втором родителе:
__________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)

Адрес регистрации: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Контактный телефон: ___________________________
Электронная почта:______________________________

Сведения о праве внеочередного или первоочередного приема на обучение в
общеобразовательную организацию: __________________________________________________
( в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о праве преимущественного приема на обучение в общеобразовательную
организацию: ______________________________________________________________________
( в случае подачи заявления о зачислении в 1 класс; при наличии указывается категория)

Сведения о потребности в обучении по адаптированной основной общеобразовательной
программе: ________________________________________________________________________
(в случае наличия указывается вид адаптированной программы)

Язык образования: _____________________________________________________________
(в случае получения образования на родном языке из числа языков народов РФ или на иностранном языке)

Родной язык из числа языков народов Российской Федерации: _______________________
(в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

Государственный язык республики Российской Федерации: _______________________________
(в случае предоставления общеобразовательной организацией возможности изучения государственного языка республики Российской Федерации)

__________________________________________________________________________________
С уставом, сведениями о дате предоставления и регистрационном номере лицензии на
осуществление образовательной деятельности, со свидетельством о государственной
аккредитации, с образовательными программами и другими документами, регламентирующими
организацию осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся
общеобразовательной организации ознакомлен(а).






Решение прошу направить:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа по
почте;
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в
МФЦ%
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа при
личном обращении в Организацию;
в электронной форме (документ на бумажном носителе, преобразованный в электронную
форму путем сканирования или фотографирования с обеспечением машиночитаемого
распознавания его реквизитов) посредством электронной почты.
«___» _________ 20 ___ г.

______________ /_________________________

(подпись)

(расшифровка)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных
данных» я, ________________________________________________________________________,
(фамилия имя отчество (последнее — при наличии)

даю свое согласие на обработку персональных данных моего ребенка, указанных в заявлении,
а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи в сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях
предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до
даты подачи мной заявления об отзыве настоящего согласия.
«___» _________ 20 ___ г.

______________ /_________________________

(подпись)

(расшифровка)

Расписку в получении документов получил(а):
«___» _________ 20 ___ г.

______________ /_________________________

(подпись)

(расшифровка)

Заявление принял(а)
Дата «___» __________ 20___г. ___________________
(должность)

Приказ № _________от «___» _________ 20___г.

( подпись)

___________ / _______________
(расшифровка)